Traumatologie faciale : les fractures de la mandibule

Résumé

Toutes chutes sur le menton ou tout choc sur la machoire peuvent entraîner une fracture de la mandibule. La mandibule est aussi appelée machoire inférieure. Elle comprend deux parties, une partie dentée où se trouvent l’ensemble des dents et un partie non dentée qui comprend surtout le condyle. On peut avoir des fractures de la mandibule sur la portion dentée et sur la portion non dentées ou l’association des deux.
Le traitement de ces fractures est variable, soit chirurgical en mettant une ostéosynthèse (plaque et vis) pour consolider la machoire, soit de la réeducation.

La mandibule

Elle comprend 2 parties :

• la portion dentée,
• la portion non dentée

Les fractures de la mandibule ont des conséquences fonctionnelles, elles peuvent entrainer des troubles de l’articulé dentaire (mauvais contact entre les dents du haut et du bas après le traumatismes) ce qui peut à terme entrainer des problèmes de déglutition, d’élocution. Ces fractures peuvent être également douloureuses en raison de l’insertion de nombreux muscles ou niveau de la machoire qui peuvent faire bouger la fracture lors de la parole. Ces fractures peuvent entrainer des pertes dentaires ou des fractures dentaires.

Les deux risques principaux de ces fractures sont :

• Une lésion du nerf dentaire inférieur. Ce nerf passe dans un canal au milieu de la mandibule et peut être traumatisé voir coupé lors de la fracture. Cela entraîne une anesthésie au niveau de la lèvre et du menton du coté de la fracture.
• Des troubles de la croissance osseuse et de l’éruption des dents chez l’enfant.

Pourquoi opérer ?

Il existe 2 types de fractures de la mandibule :

• Les fractures de la portions dentées qui nécéssitent le plus souvent une intervention lorsque la fracture est complète ou déplacée. En cas de fracture incomplète ou de félure, on peut se passer d’intervention.
• Les fractures de la portion non dentée ou de l’articulation temporo-mandibulaire peuvent être traitée de façon orthopédique (pas d’intervention et uniquement de la rééducation) ou de manière chirurgicale (mise en place de plaque et de vis pour consolider la machoire) en fonction du type de fracture.

Plus d'informations :

L'indication chirurgicale des fractures de la mandibule est relativement complexe. Il existe schématiquement deux grands types de fractures :

1. Les fractures en secteur denté (qui passent par les dents) qui concernent l'arc mandibulaire denté.
2. Les fractures en secteur non denté qui concernent l'articulation temporo-mandibulaire.

Les fractures en secteur denté seront opérées quand elles sont complètes (quand elles interrompent complètement la continuité osseuse) qu'elles soient déplacées (avec trouble de l'articulé dentaire) ou non déplacées (sans trouble de l'articulé dentaire, ce qui est plutôt rare). En effet, une fracture non déplacée a toutes les chances de se déplacer secondairement étant donné la présence des puissants muscles qui s'insèrent sur la mâchoire. De plus, l'intervention redonnera une solidité relative mais immédiate à la mandibule ; ceci permet de diminuer les douleurs liées à la fracture et permet donc une récupération plus rapide des fonctions. Seules les fractures incomplètes, qui n'interrompent pas complètement la continuité osseuse (donc suffisament stables) bénéficieront d'une simple surveillance. Ce type de fractures incomplètes et stables en secteur denté sont plus fréquentes chez l'enfant (fractures en bois vert). Les fractures en secteur non denté, généralement plus stables, seront opérées seulement si elles sont déplacées et qu'elles provoquent un trouble de l'articulé dentaire. Chez l'enfant, l'importance d'un trouble de l'articulé dentaire est relatif tant qu'il n'est pas en denture définitive (qu'il a encore beaucoup de dents de lait). Le traitement sera autant que possible non chirurgical. Les différents types de fractures étant souvent associés (fractures multifocales), l'indication chirurgicale est en fait, souvent affaire de cas particuliers.

Comment se déroule l'intervention ?

L'intervention nécessite une anesthésie générale.
Une consultation d'anesthésie d'urgence ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables.
L'hospitalisation durera en moyenne de 1 à 5 jours.

Il existe deux grands types de traitement chirurgical des fractures mandibulaires :

• L'ostéosynthèse qui consiste à réduire la fracture et à la fixer dans la position adéquate grâce à des vis et des miniplaques en titane.
• Le blocage bimaxillaire qui consiste à mettre en place sur chacune de deux mâchoires, un système d'arcs métalliques qui permettront de maintenir un articulé dentaire normalisé grâce à des élastiques ou des fils d'acier.

Plus d’informations :

Chacune de ces deux techniques peut être utilisée séparément ou conjointement.
En cas d'ostéosynthèse, le geste chirurgical comportera un abord chirurgical endobuccal (sans cicatrices visibles, pour les fractures en secteur denté) ou cutané (pour certaines fractures en secteur non denté).
En cas de blocage bimaxillaire, il n'y a pas d'abord chirurgical. Pour les fractures en secteur denté, l'attitude des chirurgiens maxillo-faciaux est consensuelle. Le traitement de choix est l'ostéosynthèse, associé ou non à un blocage bimaxillaire.
Pour certaines fractures en secteur non denté, le choix thérapeutique est moins consensuel. Les deux méthodes (ostéosynthèse ou blocage) sont possibles. Si l'ostéosynthèse comporte des risques inhérants à la voie d'abord chirurgicale et des cicatrices post-opératoires (alors que le blocage bimaxillaire n'en présente quasiment pas), la récupération fonctionnelle est bien plus rapide et semble être meilleure.(mandibule 4-6)

Les suites et les soins post-opératoires

Les prescriptions post-opératoires comprennent :

• Des bains de bouche, à débuter seulement 24 à 48 heures après l’intervention.
• Des médicaments contre la douleur (des antalgiques.
• Des antibiotiques (en fonction du type de fracture).
• Une alimentation liquide puis molle pendant 3 à 4 semaines.
• Le brossage des dents doit rester le plus soigneux possible pendant la période post-opératoire.
• S'il a été mis en place un blocage bimaxillaire, celui-ci sera maintenue pendant une durée variable.