Cancérologie : exérèse des cancers cutanés

Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (SOFCPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours à une chirurgie cutanée.
Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi, vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention.

Définition

Le terme de chirurgie cutanée est utilisé pour les interventions chirurgicales qui intéressent la peau. Sont donc concernées toutes les lésions (anomalies) cutanées (de la peau) dont l’ablation chirurgicale est jugée préférable, ainsi que les cicatrices anormales ou inesthétiques qui requièrent un traitement chirurgical.

Tumeur cutanée - AvantTumeur cutanée - AprèsTumeur cutanée - AvantTumeur cutanée - Après

Pourquoi opérer ?

Pour les lésions cutanées, on peut distinguer trois cas de lésions :

  • Les lésions malignes
    Les cancers de la peau doivent bien sûr être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une « marge de sécurité », c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive. Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un examen anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.
  • Les lésions douteuses
    Le simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne. Dans ce cas, l’ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique qui seul sera en mesure d’affirmer le diagnostic.
  • Les Lésions bénignes
    Certaines lésions initialement bénignes (comme certains « grains de beauté ») peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité ; il est donc logique de les enlever préventivement.
    D’autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu’elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d’irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

La glande parotide est une glande qui produit de la salive. Elle est située en avant des oreilles et en arrière de la mandibule.
Il existe un nerf à l’intérieur, le nerf facial, qui permet de contracter les muscles du visage.
Il n’y a pas de conséquence sur la sécrétion de salive d’ôter la glande, car les autres glandes salivaires compensent son ablation.

Principes de l’intervention

Il convient de savoir que lorsqu’une intervention chirurgicale amène à traverser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement. Les seules agressions infligées à la peau qui disparaissent sans laisser aucune cicatrice sont celles qui ne concernent que la partie la plus superficielle de la peau, à savoir l’épiderme.

Dès qu’une incision traverse le derme, c’est-à-dire la partie profonde de la peau et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins par lui prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s’atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.

Pour les lésions cutanées

Il s’agit de retirer la lésion en totalité, avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l’ampleur dépend du type de lésion, et d’aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.
Le principe de base est l’ablation « en fuseau » suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. L’intégration de la zone à enlever dans un fuseau est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. À ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c’est que le fait d’allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s’exerce sur chacune de ses berges et ainsi d’avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible.

De plus, la discrétion de la cicatrice sera favorisée par l’orientation de l’incision dans l’axe des plis naturels de la peau et par une technique de suture irréprochable. Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée. La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante mais, réalisé dans les règles de l’art, les résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d’une greffe. Dans tous les cas, votre chirurgien vous expliquera quelle est la solution la mieux adaptée à votre cas personnel.

Comment se déroule l'intervention ?

Avant l’intervention

Un interrogatoire suivi d’un examen de la lésion cutanée ou de la cicatrice incriminée aura été réalisé par le chirurgien afin de préciser la ou les possibilité(s) chirurgicale(s).
En cas d’anesthésie autre que purement « locale », un bilan préanesthésique pourra être prescrit et une consultation préopératoire sera obligatoirement prévue avec le médecin anesthésiste.
L’arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).
En fonction du type d’anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (rien manger ni boire) six heures avant l’intervention.
Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l’opération.

Type d’anesthésie et modalités d’hospitalisation

Type d'anesthésie

Trois procédés sont envisageables :

  • Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d’assurer l’insensibilité de la zone à opérer. C’est le cas le plus fréquent pour la dermatochirurgie de base.
  • Anesthésie « vigile » (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle vous pouvez rester éveillés mais où vous serez relaxés et dont il peut résulter une certaine amnésie de l’intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.
  • Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement, en fait rarement utile en dermatochirurgie.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Type d’hospitalisation

es interventions chirurgie dermatologique de base, surtout si elles sont prévues sous anesthésie locale pure, ne nécessitent pas obligatoirement une hospitalisation et peuvent, à l’instar des soins dentaires, être réalisées en cabinet, dans la mesure où tout l’équipement nécessaire y est disponible.
Si l’intervention est prévue en clinique ou à l’hôpital, elle peut habituellement être pratiquée « en externe », c’est-à-dire avec une entrée juste avant l’opération et une sortie juste après celle-ci ou « en ambulatoire », c’est-à-dire en « hospitalisation de jour » avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.
L’hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie.

L'intervention

Dans un premier temps, la lésion cutanée sera enlevée avec des marges qui dépendent du type de léisons cutanées, cela peut aller de 4mm jusqu’à 1 cm.
Suivant le type de lésion, un examen au microscope pourra être réalisé durant l’intervention pur vérifier que toute la lésion a bien été enlevée( examen extemporané).
Puis en fonction de la localisation, la perte de substance, sera refermé :

  • Soit par simple rapprochement des berges de la peau.
  • Soit en laissant cicatriser spontanement en 2 à 3 semaines avec des pansement.
  • Soit en utilisant des lambeaux. Pour cela on utilise la peau qui est présente à coté de la zone qui a été retiré
  • Soit en utilisant des greffes de peau qui peuvent être prélevées derrière l’oreille, dans le cou ou sur les paupières supérieures.

Les suites et les soins post-opératoires

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares.
Les premiers jours, il faudra éviter de « forcer » sur la cicatrice. La prudence s’impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.
Dans les heures qui suivent l’intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48èmes premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un œdème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires.
Des démangeaisons sont, par ailleurs, assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites « habituelles ».
Des soins locaux doivent être réalisés une fois par jour par un proche ou par une infirmière. La douche est autorisée avec un pansement qui doit être changé après la douche et après les soins locaux.
Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le cinquième et le 15e jour.
La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien.
Concernant l’évolution cicatricielle habituelle, il faut noter qu’initialement la cicatrice est souvent rouge ou rosée, puis qu’elle peut virer au brun et devenir fibreuse, indurée, avant de s’éclaircir et de s’assouplir après quelques semaines à quelques mois, le plus souvent en fait au-delà du troisième mois après l’intervention.
Concernant l’exposition au soleil, tant que la cicatrice est encore foncée, il est préférable d’éviter toute exposition et d’utiliser une protection type « écran total ». Il est préférable de réaliser une éviction solaire (écran total) pendant au moins 6 mois.

Le résultat

Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu’à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice.
Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie. La parfaite maîtrise technique d’un chirurgien maxillo-facial ou plasticien qualifié et spécifiquement formé à ce type d’intervention permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.
Dans le cadre d’une correction chirurgicale de cicatrice anormale, il est fondamental de contrôler régulièrement l’évolution et l’aspect de la cicatrice. C’est le seul moyen d’être sûr de repérer à temps d’éventuels troubles de la cicatrisation et de leur appliquer un traitement approprié.

Les risques

La dermatochirurgie correspond à des interventions « de surface » qui ne concernent que la peau et ne sont donc pas très « lourdes ». Elles comportent toutefois, comme tout acte médical si minime soit-il, un certain nombre d’incertitudes et de risques.
En choisissant un chirurgien maxillo-facial ou plasticien qualifié et compétent, formé spécifiquement à ce type de techniques, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
Heureusement, les complications significatives sont exceptionnelles à la suite d’une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l’immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur opération.
Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles.
Bien que tous les efforts soient mis en oeuvre au cours et au décours de l’intervention pour rendre les cicatrices les plus discrètes possible, il arrive que la cicatrisation ne soit pas à la hauteur des efforts consentis et que les séquelles en résultant soient plus visibles que ce qui était espéré. En effet, la qualité de la cicatrisation est éminemment variable selon l’âge, les parties du corps, les facteurs environnementaux et d’un patient à l’autre.
Cela s’explique, comme on l’a vu, par le fait que le processus de cicatrisation met en jeu des phénomènes assez aléatoires, parfois imprévisibles et incomplètement contrôlables. À cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e). La survenue d’une cicatrice inesthétique doit toutefois être soumise à votre chirurgien, car elle peut conduire à envisager le recours à certains moyens thérapeutiques.
Après ablation d’une lésion cutanée maligne, l’examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l’œil nu, n’aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante. Une reprise chirurgicale, visant à enlever l’éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l’ancienne lésion, est alors la plupart du temps indispensable.
Même si l’ablation d’une lésion a été jugée complète, y compris par l’examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une « récidive » locale de la lésion. Cela s’explique par le fait que certaines lésions sont « plurifocales », c’est-à-dire qu’elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte.

  • Complications anesthésiques : Il faut être conscient que toute anesthésie, quelle qu’elle soit (même locale), induit dans l’organisme des réactions quelquefois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser. Il est inutile et impossible de citer toutes ces complications mais nous vous engageons à discuter avec l’anesthésiste (si celui-ci intervient) lors de sa consultation préopératoire et à lui demander, à cette occasion, toutes les informations qui vous paraissent nécessaires Il faut toutefois garder à l’esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces 20 dernières années et que les risques encourus sont devenus presque négligeables, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence, chez une personne indemne de toute pathologie et a fortiori lorsqu’il s’agit d’une anesthésie locale où les très rares réactions se limitent souvent à un simple petit malaise sans gravité.
  • Petits saignements : Ils peuvent survenir même quelques jours après l’intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler.
  • Hématomes : La plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d’être évacués s’ils sont trop importants.
  • Infection : Elle peut être liée à une forme d’intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d’un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux per- mettent, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice.
  • Nécrose cutanée : Il s’agit d’une mortification de la peau par défaut d’apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d’un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.
  • Défaut de prise de greffe : La réussite d’une greffe n’est jamais certaine à 100 %. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.
  • Anomalies de cicatrisation : Au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices « chéloïdes » vraies, dont le traitement est très délicat et souvent décevant.
  • Blessure de nerfs avoisinants : Le plus souvent, ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements...). Exceptionnellement au niveau de la face, il peut s’agir d’une branche motrice, aboutissant à une paralysie partielle de la partie du visage concernée (par exemple, la moitié du front). Heureusement, la plupart du temps, ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.
Tels sont les éléments d’information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation.
Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d’y réfléchir « à tête reposée ». Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires.
Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d’une prochaine consultation ou bien par téléphone, voire le jour même de l’intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l’anesthésie.