Chirurgie traumatologie faciale

Traumatologie faciale

Les fractures du malaire
Les fractures du nez
Une fracture du plancher de l’orbite

Les fractures du malaire

Résumé

La fracture du malaire correspond à une fracture de l’os de la pommette ou os zygomatique. C’est une fracture faciale fréquente, qui est due en général à un choc direct sur la pommette qui recule et donne un aspect enfoncé et inesthétique de la pommette. Cet enfoncement est souvent peu visible au départ (il est masqué par l’oedème facial). Pour des raisons anatomiques, toute fracture complète du malaire s’accompagne d’une fracture du plancher de l’orbite.

Le traitement de cette fracture est chirurgical sous anesthésie générale, si elle entraîne des séquelles esthétiques ou fonctionnelles (Enfoncement de la pommette, œil enfoncé ou vision double).

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Les conséquences de cette fracture

Les conséquences d’une fracture du malaire sont :

Esthétiques

L’effacement des reliefs osseux de la pommette lié à son enfoncement est responsable d’une asymétrie faciale inesthétique.

Fonctionnelles

Le déplacement de l’os malaire peut provoquer la compression du nerf infra-orbitaire qui passe dans un canal situé sous le plancher de l’orbite. Ceci est responsable de troubles de la sensibilité de la joue, de la partie latérale du nez, de la lèvre supérieure et des dents supérieures. Ces troubles régressent généralement en quelques semaines à quelques mois aprés l’intervention.
Les conséquences fonctionnelles d’une fracture du malaire sont aussi celles de la fracture du plancher de l’orbite qui l’accompagne : vision double (diplopie) dans certaines positions du regard, oeil creux et enfoncé (enophtalmie).

Pourquoi opérer ?

Une fracture non déplacée du malaire (et du plancher de l’orbite qui l’accompagne) qui n’entraîne aucune conséquence esthétique ou fonctionnelle n’a pas lieu d’être opérée. Chaque fois que la fracture est enfoncée et/ou qu’elle a des conséquences fonctionnelles, le traitement chirurgical est nécessaire.
Une fracture du malaire doit être opérée dans les 10 jours qui suivent le traumatisme. Il est parfois nécessaire d’attendre quelques jours afin que l’oedème régresse et que l’examen de la mobilité de l’oeil soit possible.

Comment se déroule l'intervention ?

L’intervention nécessite une anesthésie générale.
Une consultation d’anesthésie d’urgence ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables.
L’hospitalisation durera en moyenne de 1 à 3 jours.
Schématiquement, l’intervention se déroule de la façon suivante :

Il existe deux grands types de traitement chirurgical des fractures mandibulaires :

La fracture est réduite; c’est à dire que l’os malaire déplacé est remis à sa place. Parfois, ce seul geste suffit. La réduction de la fracture est stable. Il n’est pas nécessaire de faire plus. L’intervention est terminée. Il n’y a alors pas de cicatrice en dehors d’une petite plaie de 1 mm au niveau de la joue ou des points dans la bouche selon la technique utilisée.
Parfois, la réduction de la fracture reste instable; c’est à dire que l’os malaire a toujours tendance à bouger malgré la réduction. L’ostéosynthèse est alors nécessaire. L’ostéosynthèse consiste à fixer l’os malaire fracturé à sa bonne place grâce à des miniplaques et des vis en titane. Selon les cas, une ou deux miniplaques en titane sont disposées autour de l’oeil, sur le cadre péri-orbitaire. Pour mettre en place ces plaques d’ostéosynthèse, une ou deux plaies opératoires sont réalisées au niveau de la queue du sourcil et de la paupière inférieure. La cicatrice de la queue du sourcil est peu visible, dissimulée dans le sourcil. La cicatrice au niveau de la paupière inférieure est la même que celle de la chirurgie esthétique des paupières (blépharoplastie); elle est souvent quasi-invisible. Dans de rares cas de fracture trés déplacée du malaire, une troisième plaque d’ostéosynthèse est mise en place sur le cintre malaire, par une voie d’abord endobuccale qui ne laisse donc pas de cicatrice visible. Ces différentes étapes dépendent aussi du fait qu’il existe une fracture compliquée de troubles fonctionnels ou non du plancher de l’orbite. Une fracture non déplacée du malaire associée à une fracture du plancher de l’orbite compliquée de troubles fonctionnels (diplopie) nécessitera tout de même une intervention. Une fracture réduite et stable du malaire associée à une fracture du plancher de l’orbite compliquée de troubles fonctionnels sera souvent ostéosynthésée.

Les suites et les soins post-opératoires

La durée de l’hospitalisation est en général de 1 à 3 jours.

Les suites et traitement post-opératoires comportent :

Des antalgiques simples.
Un oedème plus ou moins importante péri-orbitaire qui régresse en quelques jours.
Des soins post-opératoires (soins locaux) sont nécessaires pendant une période de 8 à 10 jours.
Des soins d’oeil par collyres antiseptiques et pommade cicatrisante sont parfois nécessaires.
L’ablation des points est effectuée en général vers le 7 ou 8ième jour post-opératoire.

Les risques

Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte des risques de complication.
Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non. Cette notion est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…).
L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé.

Les séquelles possibles liées à une fracture non traitée du malaire sont :

un enfoncement inesthétique de la pommette avec asymétrie faciale,
une possible limitation de l’ouverture buccale, voire une véritable constriction des mâchoires,
des troubles permanents de la sensibilité de la joue, de la partie latérale du nez, de la lèvre supérieure et des dents supérieures,
une vision double (diplopie) dans certaines positions du regard,
un aspect d’oeil creux et enfoncé (enophtalmie).

Les complications possibles du geste chirurgical :

Une infection des plaies opératoires (abcés et/ou sinusite) ou des tissus graisseux péri-orbitaires qui peut nécessiter rarement une nouvelle intervention, voire l’ablation des miniplaques et vis d’ostéosynthèse.
Une insuffisance ou un excès de réduction de la fracture du malaire est possible dans les cas de fracture particulièrement comminutive (fracture en plusieurs fragments).
Un petit ectropion (rétraction de la paupière inférieure) ou un oedème de la paupière inférieure sont possibles en cas de voie d’abord palpébrale. Ils sont, le plus souvent, mineurs, liés à la fibrose cicatricielle et régressent spontanément ou grâce à de simples massages de la cicatrice en quelques semaines.
Un « débricolage » du matériel d’ostéosynthèse est rarissime au niveau du malaire.
Des complications ophtalmologiques (essentiellement, une ulcération de la cornée) sont rares.

Les complications graves sont exceptionnelles. Il s’agit essentiellement d’une compression du nerf optique liée à un hématome intra-orbitaire post-opératoire qui nécessite son draînage en urgence et qui peut être responsable d’une cécité monoculaire. Cette complication fait l’objet d’une surveillance post-opératoire systématique.

Les fractures du nez

Résumé

La fracture du nez ou fracture des os propres du nez est la plus fréquente des fractures faciales.
La fracture du nez est due à un choc direct de face ou à un choc latéral.
La fracture du nez est responsable d’une déviation du nez plus ou moins marquée associée à une déviation de la cloison nasale.
La déformation est masquée les premiers jours en raison de l’œdème.
Cette fracture du nez doit être opérée en cas de déviation importante du nez ou de troubles respiratoires. Cette intervention doit être faite dans les 15 jours après l’intervention.
Une seconde intervention peut être nécessaire en cas de résultat insatisfaisant mais plus à distance.

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Les conséquences d’une fracture des os propres du nez

Les conséquences d’une fracture du nez sont :

Esthétiques

La fracture du nez peur entraîner un aspect inesthétique du nez en raison du déplacement des os.

Fonctionnelles

Cette fracture peut entraîner une déviation de la cloison nasale et être responsable de troubles respiratoires (obstruction nasale unilatérale).

Pourquoi opérer ?

Une fracture non déplacée du nez qui n’entraîne aucune conséquence esthétique ou fonctionnelle n’a pas lieu d’être opérée. Chaque fois que la fracture est enfoncée et/ou qu’elle a des conséquences fonctionnelles, le traitement chirurgical est nécessaire.

Une fracture du nez doit être opérée dans les 15 jours qui suivent le traumatisme. Il est parfois nécessaire d’attendre quelques jours afin que l’oedème régresse; ceci permettra au chirurgien d’avoir de meilleurs repères esthétiques pendant l’intervention.

L’intervention doit parfois être réalisée en urgence en cas :

d’hématome de la cloison qui augmente de risque d’infection ou de nécrose du cartilage de la cloison,
de déviation majeure de la pyramide nasale (nez couché sur la joue).

Comment se déroule l'intervention ?

Schématiquement, l’intervention se déroule de la façon suivante :

La fracture est réduite par les voies naturelles (les narines) et ne comporte pas d’incision, afin de retrouver si possible l’aspect initial du nez.
La perméabilité des fosses nasales est contrôlée. C’est à dire qu’on vérifie s’il existe ou non une luxation traumatique de la cloison nasale. Si tel est le cas, on procède également à sa réduction. Il faut savoir que ce geste trés simple, qui doit être tenté, a des résultats parfois décevants et qu’il est parfois nécessaire de procéder, en cas de luxation traumatique de la cloison, à une deuxième intervention, 3 mois au moins après cette réduction afin de corriger à coup sûr une déviation de cloison séquellaire (septoplastie).
En fin d’intervention, des mêches sont mises en place dans le nez. Elles permettent d’arrêter le saignement mais surtout de tenir la fracture réduite en place (contention interne). Un plâtre et posé sur le nez. Il permet la contention externe de la fracture du nez.

Les suites et les soins post-opératoires

Les suites et traitement post-opératoires comportent :

Des douleurs relativement peu importantes qui cèdent grâce à des antalgiques simples.
Un oedème et des hématomes plus ou moins importants péri-orbitaires bilatéraux liés au traumatisme qui régressent en quelques jours.
Des soins post-opératoires (lavages de nez au sérum physiologique) sont nécessaires pendant une période de 7 à 8 jours.
L’ablation des mêches s’effectue au cinquième jour post-opératoire. Elle peut provoquer un petit saignement de nez qui cède généralement très rapidement.
L’ablation du plâtre s’effectue au septième jour post-opératoire.

Les risques

Les séquelles possibles liées à une fracture du nez sont :

Un aspect inesthétique du nez. Il est plus fréquent en cas de fracture comminutive du nez (en plusieurs morceaux). En effet, la réduction de la fracture des os propres du nez est un geste simple qui ne donne parfois qu’un résultat imparfait en cas de fracture comminutive du nez. Une deuxième intervention est alors possible (rhinoplastie) si vous la demandez.
Une obstruction nasale unilatérale séquellaire peut faire l’objet d’une deuxième intervention (septoplastie).

Les fractures complexes du nez

Les fractures complexes du nez (disjonctions orbito-naso-ethmoïdo-frontale) répondent à des traumatismes plus violents.
Elles sont alors associées à :

une fracture du cadre orbitaire et du plancher de l’orbite,
et/ou une fracture de l’os frontal,
et/ou de l’ethmoïde (os situé en arrière du nez) qui peuvent être responsables d’un écartement anormal des yeux (télécanthus).

Une fracture du plancher de l’orbite

Résumé

La fracture du plancher de l’orbite correspond à la fracture de l’os trés fin qui soutient l’oeil. C’est une fracture faciale fréquente. Elle est parfois isolée, ou parfois associé à d’autres fracture du contour de l’œil. Son traitement est chirurgical quand l’œil est bloqué par la fracture (incarcération du muscle droit inférieur) ou si l’œil est enfoncé ou abaissé. Le traitement est chirurgical et nécéssite une hospitalisation de quelques jours.

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Les conséquences de cette fracture

Les conséquences d’une fracture du plancher de l’orbite sont :

D’abord fonctionnelles

une fracture du plancher de l’orbite peut provoquer l’incarcération du muscle droit inférieur et/ou de la graisse qui entoure l’oeil. Le fait que la graisse ou le muscle soit coincé dans le trait de fracture limite l’élévation normale de l’oeil. Ceci va être responsable d’une différence d’élévation des deux yeux et donc d’une vision double dans le regard vers le haut (diplopie verticale et limitation de l’élévation du regard).
une fracture importante et effondrée du plancher de l’orbite peut entraîner une enophtalmie. En effet, quand le plancher est effondré, la cavité orbitaire devient trop grande pour l’oeil. Ceci est responsable d’un aspect creux et enfoncé de l’oeil. Cette complication est le plus souvent masqué au départ par l’oedème lié au traumatisme.
une fracture du plancher de l’orbite peut provoquer la compression du nerf infra-orbitaire qui passe dans un canal situé sous le plancher de l’orbite. Ceci est responsable de troubles de la sensibilité de la joue, de la partie latérale du nez, de la lèvre supérieure et des dents supérieures. Ces troubles régressent généralement en quelques semaines à quelques mois.

Parfois esthétiques

quand la fracture du plancher de l’orbite est associée à une fracture du rebord orbitaire, du malaire ou du nez qui modifient les reliefs osseux de la face.

Quand faut-il opérer ?

Une fracture du plancher de l’orbite qui n’entraîne aucune conséquence esthétique ou fonctionnelle n’a pas lieu d’être opérée.
Chaque fois que la fracture a des conséquences fonctionnelles et/ou esthétiques, le traitement chirurgical est nécessaire.
Une fracture du plancher de l’orbite doit être opérée dans les jours qui suivent le traumatisme. Il est parfois nécessaire d’attendre quelques jours afin que l’oedème régresse et que l’examen de la mobilité de l’oeil soit possible (ce qui est souvent un facteur déterminant pour l’indication chirurgicale ou non).

Comment se déroule l'intervention ?

L’intervention nécessite une anesthésie générale. Une consultation d’anesthésie d’urgence ainsi qu’une hospitalisation sont donc indispensables. L’hospitalisation durera en moyenne de 1 à 3 jours.

Schématiquement, l’intervention se déroule de la façon suivante :

Le plancher de l’orbite est abordé chirurgicalement. La voie sous-ciliaire qui nécessite une incision cutanée située sous les cils. Elle donnera une cicatrice trés discrète, comparable à une cicatrice de blépharoplastie (chirurgie esthétique des paupières).
La graisse et le muscle coincés sont désincarcérés afin de redonner une mobilité normale à l’oeil.
Le plancher de l’orbite est reconstruit grâce à divers. Ceci permet d’éviter une nouvelle incarcération musculaire et corrige l’effondrement éventuel du plancher de l’orbite.Ces différentes étapes dépendent aussi du fait qu’il existe ou non une fracture associée du rebord orbitaire. Une ostéosynthèse est parfois nécessaire. L’ostéosynthèse consiste à fixer le rebord orbitaire fracturé grâce à des miniplaques et des vis en titane.

Les suites et les soins post-opératoires

La durée de l’hospitalisation est en général de 1 à 3 jours.

Les suites opératoires comportent :

des douleurs relativement peu importantes qui cèdent grâce à des antalgiques simples.
un oedème plus ou moins importante péri-orbitaire qui régresse en quelques jours.
des soins post-opératoires (soins locaux) sont nécessaires pendant une période de 8 à 10 jours.
des soins d’oeil par collyres antiseptiques et pommade cicatrisante sont nécessaires pendant une semaine environ.
l’ablation éventuelle des points (voie d’abord palpébrale cutanée) est effectuée en général vers le 6 ou 7^ième jour post-opératoire.

Les risques

Les séquelles possibles liées à une fracture non traitée du plancher de l’orbite sont :

une vision double (diplopie) dans le regard vers le haut,
un aspect d’oeil creux et enfoncé (enophtalmie),
un enfoncement inesthétique éventuel du rebord orbitaire inférieur,
des troubles permanents de la sensibilité de la joue, de la partie latérale du nez, de la lèvre supérieure et des dents supérieures.Les complications possibles du geste chirurgical,
une infection des plaies opératoires (abcés et/ou sinusite) ou des tissus graisseux péri-orbitaires qui peut nécessiter rarement une nouvelle intervention, voire l’ablation des matériaux utilisés,
un petit ectropion (rétraction de la paupière inférieure) ou un oedème de la paupière inférieure sont possibles en cas de voie d’abord palpébrale. Ils sont, le plus souvent, mineurs, liés à la fibrose cicatricielle et régressent spontanément ou grâce à de simples massages de la cicatrice en quelques semaines,
en cas d’ostéosynthèse, un « débricolage » du matériel est rarissime à ce niveau,
des complications ophtalmologiques (essentiellement, une ulcération de la cornée) sont rares,
une diplopie persistante par fibrose du muscle droit inférieur est rare. Elle est souvent le fait d’une fracture négligée et opérée tard. Cette complication est aussi plus fréquente chez l’enfant qui cicatrise trop bien. Chez l’enfant, l’indication chirurgicale est posée avec beaucoup de circonspection et de prudence,
une enophtalmie persistante est le fait d’une fracture trés effondrée et généralement associée dans le cadre de traumatismes faciaux lourds. Elle peut être l’objet d’une chirurgie séquellaire secondaire.Les complications graves sont exceptionnelles. Il s’agit essentiellement d’une compression du nerf optique liée à un hématome intra-orbitaire post-opératoire qui nécessite son draînage en urgence et qui peut être responsable d’une cécité monoculaire. Cette complication fait l’objet d’une surveillance post-opératoire systématique.